三维适形放疗同步化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的临床观察

【摘要】  目的 观察三维适形放疗（3DCRT）同步化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的疗效及不良反应。方法 65例患者随机分为放化组(33例)和放疗组(32例)。两组患者均行3DCRT。放化组分别于放疗第1、4、7周行化疗。观察两组疗效及毒副反应。结果 放化组CR、PR分别为18.2%和69.7%，而放疗组分别是6.3%和50.0%。两组CR、RR（CR+PR）差异有统计学意义（P<0.05）。放化组和放疗组1、2a生存率分别是69.7%(23/33)、48.5%(16/33)和65.6%(21/32)、28.1%(9/32)，两组的1a生存率无明显差异，2a生存率则差异有统计学意义（P<0.05）。放化组白细胞下降、恶心呕吐较放疗组明显（P<0.05）。结论 3DCRT同步化疗治疗局部晚期NSCLC疗效较好，毒副反应患者能耐受，安全可行。【关键词】  三维适形放射治疗；非小细胞肺癌；同步化疗志远医学论文网：http://www.h-y.org.cn www.zykkk.cn 在写作领域拥有多年成功经验，专业提供医学论文写作和发表服务，拥有众多博士、硕士、研究生及各科在职医师、教授等专业写作人员,涵盖广泛,写作团队强大,竭诚为各位医务工作者提供优秀的原创论文，为您解决医学职称论文写作发表上的难题。电话：13377883993 宋老师 电话：13871398507   QQ:1307958701 QQ： 278717711   QQ:1307958701 email：1307958701@qq.com email： zykkkcn@126.com     Clinical observation of the three dimensional conformal radiation therapy (3DCRT) concurrently combined with chemotherapy for locally advanced nonsmall cell lung cancer CHEN Zihong, YU ZHONGhua, LAI Zhennan, LIANG Rong, WANG Zhennan (Department of Oncology, Affiliate Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001, China ) Abstract： Objective To evaluate the efficacy and adverse effects of the three dimensional conformal radiation therapy (3DCRT) concurrently combined with chemotherapy for locally advanced nonsmall cell lung cancer (NSCLC). Methods 65 patients were randomly divided into chemoradiotherapy group (n=33) and radiotherapy group (n=32). All patients were treated with the 3DCRT. The patients in chemoradiotherapy group were also given chemotherapy at the 1st week radiotherapy of each every3week cycle. The efficacy and side effects were observed and compared. Results    The complete response rate (CR) and partly response rate (PR) were 18.2% and  69.7% in chemoradiotherapy group, and 6.3% and 50.0% in radiotherapy group, respectively, with significant differences between two groups (P<0.05). The 1, 2year survival rates were 69.7% and 48.5% in chemoradiotherapy group, and 65.6% and 28.1% in radiotherapy group, respectively, with significant difference in 2year survival rates between two groups (P<0.05) while without significant differences in 1year survival rate between two groups（P>0.05）. The complications of leukopenia, nause and vomiting were more common in chemoradiotherapy group than in radiotherapy group (P<0.05).  The 3DCRT concurrently combined with chemotherapy for locally advanced NSCLC could be more effective with higher side effects than the 3DCRT only.     Key words:three dimensional conformal radiation therapy (3DCRT); nonsmall cell lung cancer (NSCLC); concurrent chemotherapy 肺癌是临床中最常见的恶性肿瘤之一，且有逐年上升趋势，但肺癌的治疗效果却相当不理想，主要是大部分患者病期已属中晚期，只能采取非手术的治疗手段。但单纯的放疗或化疗，有效率、局部控制率低，转移复发率高，预后差。因此，对此类患者，如能探索出一条相对有效的治疗途径，意义重大。我们于2003年6月至2004年12月，采用三维适形放疗（3DCRT）联合化疗同步治疗局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC），效果较满意，现报道如下。    1  资料与方法    1.1  临床资料        本组患者共65例，其中男41例，女24例，年龄46～74岁，中位年龄59岁。全组病例均经纤维支气管镜活检或经皮肺穿刺活检确诊为NSCLC，其中低分化鳞癌45例，腺癌20例。按国际抗癌联盟（UICC 2002）TNM分期，Ⅲa期37例，Ⅲb期28例。所有病例既往均无行放、化疗或其它抗癌药物应用史。都有胸部CT或胸部MR所示的可测量最大径的病灶。Karnofsky (kps) 评分≥70分。治疗前血常规、肝肾功能及心电图均属正常范围。将全组患者随机分为放疗+化疗组（放化组）33例和单纯放疗组（放疗组）32例。两组患者资料相近，具可比性。    1.2  治疗方法        放化组患者采用同期放化疗的治疗方案，化疗方案为紫杉醇十卡铂（TC方案），两组患者全程均行3DCRT。治疗期间定期每周查1次血常规，每2周查1次肝肾功能及心电图。 1.2.1  化疗方法  放化组患者分别于放疗第1、4、7周的第1、2天行TC方案化疗；紫杉醇135 mg/m2，静滴3h以上，d1；CBP AUC=4～5，静滴，d2。使用紫杉醇前按相关要求进行准备，即用药前12 h口服地塞米松20 mg及用药前30 min分别肌注西米替丁300 mg及苯海拉明50 mg，防止其引起严重过敏反应。化疗时辅予中枢镇吐剂，化疗后即予粒细胞集落刺激因子治疗。全组患者共行93周期化疗，平均每人2.8周期。 1.2.2  三维适形放疗  按以下步骤进行：(1)位体固定及CT定位扫描：让患者仰卧在体膜固定床板上，双手相抓置于头顶，行热塑体膜固定，并在体膜（待充分冷却固定后）、患者皮肤及体膜固定板上作标记，使患者每次摆位均能按同一体位参考标志进行，保证定位、复位验证及治疗均能达到很好的重复性。在模拟机下透视肺病灶，选定扫描参考点（通常选定病灶中心层面），然后按相同体位固定后进行CT平扫+增强定位扫描，层厚及间距均为5 mm，扫描范围为整个胸腔。(2)治疗计划设计：将CT图像数据传送至治疗计划系统工作站，由放疗医生在每层CT图像上勾画靶区，并由物理师勾画感兴趣器官和重要器官。靶区定义按照国际辐射单位和测量委员会（IURU）50号文件规定标准定义。临床靶体积（CTV）包括原发灶、同测肺门和纵隔淋巴结，由大体肿瘤体积（GTV）外放1 cm。计划靶区（PTV）由CTV外放1～1.5 cm。计划设计采用共面或非共面野，3～5个野。有锁骨上淋巴结转移者，另设锁骨上区野。利用射野方向观（BEV）进行射野形状修改，使既能无遗留靶区，又能保护重要脏器。根据剂量体积直方图（DVH）进行治疗计划的优化，使90%剂量曲线包括PTV，而使肺、脊髓、食管及心脏受量在安全范围以内并尽量控制在最少程度。(3)治疗实施：计划经复位验证后在直线加速器上通过多叶光栅（MLC）或低熔点铅挡技术实施3DCRT，8MeV光子线照射，2Gy/次，1次/天，每周治疗5d，TD70～74Gy。    1.3  疗效及毒副反应评价      全部病例分别于治疗结束1个月行胸部CT或MRI和胸部X线片、腹部B超等检查，必要时行头部CT或MR和全身骨扫描检查。根据治疗前后病灶的变化，采用WHO（1980）制定的实体瘤客观疗效评定标准进行近期疗效评估。分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（NC）和进展（PD），有效率（RR）为CR+PR。按WHO和RTOG标准评价放化疗毒副反应。    1.4  统计学处理    组间差异比较采用χ2检验，生存率采用Kaplanmeier法计算。    2  结果      2.1  近期疗效     65例患者均完成全程治疗，全部可评价疗效，两组近期疗效见表1。    表1  两组近期疗效（略） *vs** 、#vs##  P<0.05 。      2.2  远期疗效      全部患者治疗后随访1～2a，失访按死亡计。放化组和放疗组患者1、2a生存率分别是69.7%(23/33)、48.5%(16/33)和65.6%(21/32)、28.1%(9/32)，两组的1 a生存率差异无统计学意义（P>0.05），2 a生存率则差异有统计学意义（P<0.05）。    2.3  急性不良反应      两组患者常见急性不良反应为白细胞下降、恶心呕吐、放射性食管炎，但多数患者均能耐受，部分反应较重者经积极处理后能明显改善，并能完成全程治疗。两组Ⅲ～Ⅳ度不良反应见表2。由表2可见，放化组患者急性不良反应较放疗组稍大，尤以白细胞下降和恶心呕吐明显（P<0.05），而其它各不良反应两组之间无明显差别。    表2  两组患者Ⅲ～Ⅳ度不良反应比较（略） 3  讨论    肺癌临床中较常见，其中尤以NSCLC最为多见，占全部肺癌75%～80%。由于各种原因，肺癌的早期诊断比较困难，其中因临床症状就诊的NSCLC患者，在确诊时70%～80%已属Ⅲ～Ⅳ期，失去了手术根治的机会，通常只能采取放疗和（或）化疗的治疗手段［1］。但无论单纯放疗或化疗，效果均令人失望。普通的二维放疗由于照射了较多正常组织，不能较好地保护周围重要器官，使靶区（病灶）的剂量提升受到较大限制，无法通过提升放疗剂量提高局部控制率，同时增加了并发症的发生率［2］。普通放疗局部未控复发率高达60%～80%，5 a生存率仅5%～10%［3］。而3DCRT技术，由于其先进的计算机技术与医学影像学科及放射治疗学相结合，使放疗的实施能达到精确定位、精确计划及精确照射（治疗），其可以准确界定靶区及危及器官的体积，三维立体反映其剂量分布，能最大限度提升靶区剂量并与之相适形，减少正常组织及危险器官的受照剂量，从而提高局部控制率，并降低正常组织的放疗损伤［45］。    长期以来，由于肺癌的远处转移率较高，化疗在肺癌治疗中的作用越来越受到重视。近年资料显示，NSCLC采用紫杉醇+铂类药物的化疗方案疗效较好，优于以往多数传统方案［3,6］。放疗联合化疗，尤其同步放化疗，既可通过化疗杀灭已有微小转移癌细胞或病灶，降低远处转移率，又可使不同细胞周期肿瘤细胞同步化，增敏放射，提高放疗杀伤力。同时，由于化疗药物本身的细胞毒性作用，抑制肿瘤细胞亚致死损伤修复，可加速肿瘤细胞的死亡。不少资料均显示三维适形放疗同步化疗治疗NSCLC能达到较好效果［78］。    本研究资料显示，虽然单纯放疗组完全缓解率及有效率分别为6.3%、56.3%，但和同步放化组的18.2%、87.9%相比较，两者之间差异有统计学意义（P<0.05），表明同步放化疗时局部肿瘤消退较好，局控率有所提高。两组2 a生存率分别是48.5%和28.1%，提示放疗配合化疗，有可能通过提高局部控制率，减少转移而提高远期疗效。至于治疗中出现的各种毒副反应，放化组稍明显，但多数患者能耐受，部分反应较重者经积极处理后明显缓解并能完成治疗，并未出现严重放射性食管炎或致命性放射性肺炎，显示3DCRT同步化疗，疗效较好，安全可行，毒副反应可耐受。    总之，局部晚期NSCLC的治疗是一个复杂和困难的过程，需要多学科的综合治疗。3DCRT能将放疗剂量较常规放疗明显提高，并且能将高剂量均匀分布在靶区范围而又能较好保护周围重要和敏感组织器官。根据正常组织并发症概率与DVH的关系，在正常组织耐受的范围内，增加总剂量则有可能会提高局部控制率，从而提高远期疗效。通过与目前治疗NSCLC比较有效化疗方案同步化疗，在无明显加重治疗副反应前提下，可望进一步改善疗效。具体的放化疗方案如何更好实施，有待今后继续探索。【参考文献】  ［1］汤钊猷．现代肿瘤学［M］.2版．上海：上海医科大学出版社，2000:877878. ［2］ 向作林，吴铮，曾昭冲，等. 三维适形放疗联合吉西他滨化疗同步治疗局部晚期非小细胞肺癌［J］. 临床肿瘤学杂志, 2006，11（2）：9193. ［3］赵炳芬. 同步三维适形放疗联合化疗治疗非小细胞肺癌的临床研究［J］.中华腹部疾病杂志，2006，6（5）：354356. ［4］王颖杰，王绿化，王鑫，等. 91例非小细胞肺癌三维适形放疗的临床分析［J］. 中华放射肿瘤学杂志，2005，14（4）：241244.