54例老年性左半结肠癌并肠梗阻的外科治疗体会

【摘要】  目的 总结老年性左半结肠癌并肠梗阻的外科治疗经验。方法 对54例老年性左半结肠癌梗阻患者进行手术，术前应用广谱抗生素、术中结肠减压灌洗、遵循“上要空，下要通，口要正，引流渡过危险期”的原则，应用带蒂大网膜包绕吻合口，盲肠减压以预防吻合口瘘的发生，术后维持内环境稳定，加强营养支持。结果 54例中，术后有切口感染7例，切口裂开1例，不完全性肠梗阻5例，死亡2例（年龄超过75岁，并合并多脏器功能衰竭），其余患者恢复顺利，未出现吻合口瘘、腹腔和盆腔感染、出血等严重并发症。结论 (1)高龄肠梗阻患者的病因中肿瘤占首位，肠粘连其次；(2)肿瘤引起的高龄肠梗阻如无手术禁忌证，应争取手术治疗；(3)经过严格正确的术前、术中、术后处理，一期手术是安全可行的。【关键词】  老年人；肿瘤；肠梗阻；外科手术志远医学论文网：http://www.h-y.org.cn www.zykkk.cn 在写作领域拥有多年成功经验，专业提供医学论文写作和发表服务，拥有众多博士、硕士、研究生及各科在职医师、教授等专业写作人员,涵盖广泛,写作团队强大,竭诚为各位医务工作者提供优秀的原创论文，为您解决医学职称论文写作发表上的难题。电话：13377883993 宋老师 电话：13871398507   QQ:1307958701 QQ： 278717711   QQ:1307958701 email：1307958701@qq.com email： zykkkcn@126.com     随着我国人均寿命的提高，老年性肠梗阻患者也逐年增多。我院从1995年3月至2005年3月共收治60岁以上老年性左半结肠癌梗阻患者54例，疗效满意。为交流经验，现对其总结并报道如下。    1  临床资料    1.1  一般资料    本组共54例，男38例，女16例;年龄60～85岁，平均年龄68.9岁；肿瘤位于降结肠32例，乙状结肠22例。完全梗阻至手术时间是10～36h，平均14h。症状主要有腹痛（85.5%）、腹胀（86.2%）、恶心（62.9%）、呕吐（52.7%）、肛门停止排气、排便（50.5%）；体征为腹部压痛（56.8%）和肠鸣音亢进（52.4%）。78%腹部平片见气液平面。    1.2  治疗方法    54例中，47例进行结肠切除一期吻合术，7例进行Hartmann手术。所有患者入院后均给予胃肠减压，静脉补液纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，应用抗生素预防感染，治疗低血容量性或感染性休克，保护重要脏器的功能。部分患者胃管内注入76%泛影葡胺120mL加生理盐水120mL，同时密切观察腹部体征。术前1h静脉推注头孢噻肟钠2.0g，同时静脉滴注甲硝唑0.5g。术中按严格无菌、无瘤技术要求操作，常规切除阑尾，从阑尾根部插入气囊导尿管，用荷包线扎紧固定，然后接灌洗液（一般用5000 mL生理盐水）灌洗，待流出液基本澄清无粪渣，最后再用甲硝唑液500mL加庆大霉素24万单位灌洗［1］；断端用0.1%新洁尔灭消毒后行端端吻合，吻合时要做到吻合无扭曲，黏膜对合好，浆膜面包埋完整，针距适宜，打结松紧适度，在保证吻合口通畅情况下用带蒂大网膜包绕吻合口固定1圈；保留气囊导尿管用作盲肠造瘘管另戳口引出，吻合口周围放置腹腔引流管。术后禁食1周，给予营养支持治疗，抗生素预防感染；盲肠造瘘持续低负压－37.5 ～－52.5mmHg吸引1周，2周拔除；腹腔引流管放置7～10d，每日扩肛2～3次，持续3～5d。54例中，49例无明显合并症，其余5例均有一种或一种以上合并症，合并症为心血管疾病3例，呼吸系统疾病2例。    1.3  结果    54例术后平均住院22d。54例中，治愈28例，24例恢复顺利，死亡2例（3.7%），死亡原因是多脏器功能衰竭。    2  讨论    老年性肠梗阻是外科常见病，20世纪50年代，疝、粘连和肠套叠是肠梗阻的主要原因，分别占第一、二、三位，而癌性肠梗阻在前5位之后。近年的文献［13］报道肿瘤是老年急性肠梗阻的主要病因。结肠癌引起的急性肠梗阻，由于回盲瓣的存在，属于闭襻型肠梗阻。梗阻近端肠腔聚集大量含菌量极多的粪便，加上肠腔内容物呈稠状或固体状，肠腔内的细菌会侵入肠壁甚至腹腔，在这样的环境下进行肠切除吻合术，容易导致吻合口瘘的发生，而且梗阻近端肠管扩张水肿，与远端肠管口径不一致，也是吻合口瘘发生的原因之一；其次由于癌性肠梗阻患者常常表现为脱水、电解质紊乱、低蛋白血症，耐受能力差，术后并发症多，病死率高。目前人们已逐渐认识到分期手术的诸多缺点：增加患者多次手术的痛苦和经济负担，延长了患者的住院时间；并且一期手术和二期手术的吻合口瘘发生率及围手术期的病死率无差别［4］；再次手术时往往难以达到根治性治疗的目的。随着抗生素的发展、手术技术的改进和对围手术期治疗的重视，越来越多的外科医师主张一期切除［5］。与分期手术相比，一期切除吻合，减少了手术探查挤压肿瘤导致的扩散种植和造成二期手术时发现肿瘤不能切除的弊端，提高了肿瘤切除率及5年生存率，改善术后生存质量，降低手术费用。因此，一期切除吻合术是一种理想的术式，既方便完整切除肿瘤、解除梗阻，又能保持肠道的连续性。但对结肠癌梗阻行急诊一期切除吻合术仍有一定风险，主要在于腹腔污染与术后吻合口瘘以及由此而引起的致命性腹腔感染，一旦发生吻合口瘘，病死率可高达25%～45%。为防止这些并发症的发生，我们必须严格掌握手术适应证，同时采取以下措施：⑴充分灌洗肠道，降低肠道细菌数量，尽可能减少腹腔污染机会；⑵保证吻合口两端良好的血供，确保吻合口“上要空，下要通，口要正”；⑶术后常规扩肛，注意辅助性盲肠造瘘管通畅减压：保证吻合口远近端空虚，吻合口无张力，促使及早愈合；⑷术中常规应用带蒂大网膜包绕吻合口固定1圈。由于大网膜具有粘连和修复功能，并在吻合口两肠端之间建立侧支循环使组织获得血液供应，增加抗感染能力，促进吻合口愈合；⑸术中在吻合口周围放置引流管，术后严密观察腹腔引流物的性质与量，一旦发现引流物为粪汁时，及时更换双套管持续低负压吸引，使腹腔污染控制在小范围内，引流管放置应超过危险期，一般待患者排气排便进食后拨出；⑹加强营养支持，及早合理应用抗生素预防感染；⑺全身状况差，合并严重脏器功能不全、感染中毒严重、肠管条件不好、肠道清洁不满意、对吻合口愈合有疑虑者宜行Ⅰ期切除，Hartmann手术结肠造口、二期闭瘘为好［67］，本组7例采用此术式。因此，只要充分的术前准备、严格的术中处理（包括充分的肠灌洗）、合理应用抗生素，严格无菌操作、术后有效的盲肠减压，营养支持，扩肛及严密的术后观察，老年性癌性左半结肠梗阻一期切除吻合术是安全可取的。【参考文献】  ［1］ 韩春藩，俞建平，王雁.左半结肠癌致急性肠梗阻一期切除吻合术178例分析［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（8）：874876. ［2］ 胡贤杰，许中友，倪开元，等.老年人左半结肠癌合并急性肠梗阻的围手术期治疗［J］.实用肿瘤学杂志，2007，21（3）：261262. ［3］ 李吉利.左半结肠癌并急性肠梗阻30例临床分析［J］.中国综合临床，2007，23（4）：353354. ［4］ 张学军.结肠癌并急性肠梗阻的外科诊治（附13例报告）［J］.中国现代外科学杂志，2006，3（21）：17251726. ［5］ 刘波.急性梗阻性左半结肠癌一期切除吻合44例诊治体会［J］.中国现代医学与临床，2006，5（5）：68. ［6］ 黄山林，蔡石松，梁建龙.左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合32例治疗体会［J］.中国医师进修杂志（外科版），2006，29（12）：4950. ［7］ 欧阳正晟，何云，潘艾春.急性左半结肠癌梗阻48例诊治体会［J］.中国普通外科杂志，2004，13（4）：310311.